惊奇账单
这几天，联合健保（United Healthcare）的总裁布莱恩•汤普森（Brian Thompson）被刺身亡的事件成为网络热议。议论的焦点不在寻求对谋杀案的司法公正，而在对凶手路易吉•曼吉奥内（Luigi Mangione）的同情和对保险公司重利轻义的愤慨。凶手成了当代的佐罗、罗宾汉，或蝙蝠侠式的准民间英雄（Quasi-folk Hero）。
美国公众对医疗保险制度和保险公司只顾钱不顾医的做法积怨已久，却又无能为力。本鸭在4年前，也遭遇了一场因联合健保的错误账单而耗时3个月的投诉抗争。要不是老鸭杠劲大发，多半也就落得个华人常有的花钱消灾，自认倒霉的结局。
2020年5月，鸭夫人因连续几周的腹部疼痛挂了一次急诊。没想到，一个多月之后，收到了医院寄来的一份“惊奇账单（Surprise Medical Bill）”。收费项目有两项。一是心电图解读费（ECG Interpretation），58.65美元；二是急诊医生诊疗费（Emergency Physician Service），728.05美元，两项合计786.70美元。付款到期日是8月3日。
老鸭在惊吓之余，顿生愤懑。病患买了保险，只和保险公司产生契约关系。原则上，和医生或医疗机构并不直接形成合约支付关系。如果一个病患买了保险，却还要面临无法预料，在保险条款之外的第三方额外付费责任，那么，这个保险还有什么保险的作用呢？
鸭夫人公司提供的健保福利是联合健保的PPO医保计划。按保单规定，只要是网内（In Network）医院，急诊的共付额（Co-Pay）是每次250美元。其余的保险公司全付，没有自付额（Deductibles）之类的分摊费用。在进急诊室之前，鸭夫人已经查证过，急诊所去的那家医院在保险公司的医疗网之内。所以，在心理认知上，250美元就是每次看急诊的最高自付成本。
不料，在250美元之外，又来了这份将近800美元的余额账单（Balance Bill）。老鸭当时的直觉是，这是医院或医生对病人的滥权行为。当他们向保险公司的理赔达不到预期的标准时，就会向病患转嫁这笔费用。宰不成猪羊，也能割把韭菜。
基于这个判断，老鸭建议鸭夫人，先向联合健保公司求助。让保险公司确认这笔费用不在保单的病人自付条款之中，不应由病患支付。保险公司应该向医院方提出纠正。
联合健保的客服受理了鸭夫人的投诉，并且给出了一份支付清单。上面列明那次急诊的应付总费用是4840美元。保险公司实付4177.7美元。同时，也列出了一个786.70美元的缺口，注明属于医院方面的超收费用。清单言明，鸭夫人在支付了250美元的共付额后，欠费为0。
根据这份清单，鸭夫人以为这事就这样了了。因为她的欠费是0。然而，老鸭却认为，虽然保险公司明确了鸭夫人的付款责任是250美元，但清单上的那786.70美元并没有被冲销。那个欠费为0的余额，只是表示鸭夫人不欠保险公司的钱，并不等于不欠医院的钱。除非医院同意取消这笔收费，此事恐怕不会善了。
果然，8月中，又收到了医院寄来的第二份催账账单。重申786.70美元的欠账余额未变（Balance Remaining），必须在到期日（Due Date）之前支付。不过，到期日从原来的8月3日续延到8月31日。
第二次寄来的这份账单意味着，向保险公司提出的投诉，并没有起到纠正医院超收费用的作用。甚至，保险公司根本就没有替鸭夫人出头，向医院方面交涉这是笔不合理的收取费用。鸭夫人原来对保险公司所抱有的期望，完全破灭。原先求助保险公司主持公道的想法，根本是缘木求鱼，搞错了方向。
老鸭觉得，此事要么全数吃进，乖乖付款。要么强硬对抗，坚决不付。不过，坚决不付，光靠耍赖是不行的。需要寻求符合法律规范的救济方法。
第一个想法，是先将账单付掉，再通过小额法庭向医院方面提出起诉。由法庭判决收费不合理，追回那笔付费。但是，起诉并不代表胜诉。胜诉几率50%，输了一切白搭。
第二个想法，是找律师出面。但这个想法的经济成本，并不符合取消付款的数学逻辑。律师是要收费的。这区区800美元，恐怕连写一封律师函的费用都不够。即便官司打赢了，也只是用更高的代价，出了口恶气而已。对老鸭来说，有钱付律师费，还不如直接把账单付给医院来得合算。
第三个想法，是寻找法律咨询。看看有没有相关的现行法规、法律，或相应的监管申诉部门，或同类案子获得解决的实例。只要能告诉我们，这笔费用该付，还是不该付。不该付的，又如何去抗辩。
老鸭选择了第三个想法，决定自己当一回鸭夫人的律师，上网查找有关的法律资讯。
开始时，不知道用什么关键词搜索。查了半天不得要领。只好不断地增加搜索的用词量，直到把“看完急诊收到医院账单要求补足保险公司理赔差额”这样的意思写成一段话，才有些同类型的网上投诉案例跑了出来。在这些案例中，发现了“惊奇账单（Surprise Medical Bills）”这个词。然后，再用“惊奇账单”作为关键词去查，出来的资料就比较集中于所要的议题了。其中关于网外医生收费的规定是，必须在就诊前告知病患自己是非网内医生，并列出收费标准。
到事发的2020年年底前，虽然民众对惊奇账单的投诉已经很多，但全美国还没有一个统一的联邦法律来监管这类纠纷。当时，国会已经通过了一项“惊奇账单法（Surprise Medical Bills Act）”，不过要到2022年1月1日起才能生效。远水救不了近火。鸭夫人的这份账单，当时还没有办法寻求联邦层级的法律援助。
然而，好消息是，全美已有26个州已经颁布的了有关惊奇账单的法律规定。加州是其中之一。
加州的相关法律叫“议会法案72（Assembly Bill 72）”，简称“AB-72”。2016年被州议会通过，2017年7月1日起生效。这条法规的监管部门有两个。一个是加州医疗卫生监管部（California Department of Managed Health Care），另一个是加州保险局（California Department of Insurance）。凡是跟医疗服务有关的问题，都可以找这两个部门投诉。其中包括对惊奇账单的投诉。两者的区别是，医疗卫生监管部分管HMO计划的账单投诉，保险局分管PPO计划的账单投诉。投诉的程序是，病患必须先向所属的保险公司投诉，30天之后不解决问题，再向分管的州政府部门投诉。州政府会以公权力的身份介入纠正保险公司，或医生、医疗机构的违规收费。
当获得了这些信息之后，老鸭心里有了底。不需要找律师打官司。最后一道防线，就是加州的AB-72，直接找政府部门介入就可以。当然，前提是先要找保险公司解决。政府是最后的裁判者。
所以，当第二份催账单来了后。老鸭要求鸭夫人再打电话给保险公司。如果他们无法解决医院继续寄发余额账单的问题，我们便要援引AB-72法案，向州保险局投诉。并且，老鸭叮嘱鸭夫人，不要和保险公司第一线的客服员多啰嗦，直接要求和他们处理法律纠纷的主管部门说话。因为那些接电话的客服人员，通常都是些拿最低工资的新进高中生雇员。没权，也没常识，只会照本宣读一些公式化的客套语。跟她们说了半天，她们也没有解决问题的权限。除了在电脑系统里面做备注，事后也不会主动追踪案件的进展。她们实际起到的作用是为保险公司推诿责任，拖延时间，最后将活案（Opening Case）变成死案（Closed Case）。
8月16日，鸭夫人按照老鸭的提示，第二次打电话给保险公司。情况出现了转机。
这次，鸭夫人没和客服小姐纠缠，坚持要和主管说话。电话被转去了一位叫艾丽森（Alison）的投诉处理专员（Claim Specialist）。她在查看了鸭夫人的第一次投诉之后，说那个案例（Case）做错了。错在把那家急诊医院的主诊医生当作了网外医生处理。既然医院属于网内，医生也该属于网内。她会关掉（Close）原先的那个案例，重开一个新案例。让鸭夫人给她点时间来完成纠正程序。并给了鸭夫人一个直线电话号码和邮箱地址，让鸭夫人直接找她跟踪进度。
鸭夫人吃了一颗定心丸。觉得这个惊奇账单不必走官方的法律投诉程序，在保险公司的层面就可以解决。
老鸭觉得这个进展有点出乎意料。如果保险公司的第一个案例做错，那就不是医院的违规乱收费，而是保险公司因失误造成的短付（Short Payment）。那么，解决的办法就是保险公司吃进我们的惊奇账单，将那笔786.70美元的费用改为他们的应付款。
但是，由于艾丽森并没有明说他们会调整账单应付金额，只说重开案例，老鸭要鸭夫人不要掉以轻心。要盯住艾丽森，确定保险公司的最终解决办法是两选一。要么同意我们的看法，认定这786.70美元是医院开出的违规惊奇账单；要么他们承担计费失误，直接向医院支付这786.70美元。如果是医院错，我们接下来才有理由向州保险局提出申诉。如果是保险公司错，案例就会在艾丽森这一关结束。
这一拖又是一个月。期间，鸭夫人多次打电话找艾丽森催查案情，但每次都是录音留言。找不到艾丽森本人说话。
到了9月初，医院的第三份催账单又寄到了。这次是用醒目的红字套印，标明“最后通牒（Final Notice）”。并且言明，到9月28日，如果再收不到付款，欠账将会被自动转去收债代理（Collection Agency）。
所谓“收债代理”就是我们俗称的“讨债公司”。对于债务人来说，一旦讨债公司接手，将会是场恶梦。不管有理没理，你都成了老赖。电话、邮件、信件骚扰将会不断。如果你真能用无赖的心理来对抗，或者在电话里和它对骂，或者一概不理，讨债公司也拿你没辙。但是，债务人怕的并不是讨债公司，而是个人信用受损。这是因为，债权人在将债权转让给讨债公司时，一般都做好了放弃该笔债务的心理准备。他们通常都会同时将这笔债务通报给信用管理局，计入债务人的个人信用记录。这种欠账的负面记录，将会极大地影响到债务人的正常社会生活。无法贷款买房、买车，租房，甚至影响到工作应聘。而要彻底消除不良信用记录，不但需要还清欠款，还需要长久时间的等待，让受损的信用慢慢恢复。
老鸭夫妇在美生活30年，一向遵纪守法，堪称良民楷模。信用评分一直维持在840上下。最高的信用评分也不过850到顶。保险公司如果不能在9月28日之前解决账单问题，即便我们投诉到保险局，恐怕也难免讨债公司接手，造成我们的信用记录受损。
老鸭为此直接打电话给州保险局，询问应对办法。保险局建议，可以和医院沟通一下，说明案例已经进入申诉审理程序。请他们把到期日宽限一段时间。
鸭夫人领旨打电话去医院。不料医院的账单部门不吃这套。口气比讨债公司还凶。说他们从来不宽限到期日。如果我们不愿付，就让保险公司付。反正786.70美元要在9月28日前进他们的账户。
所幸，在9月24日，到期日的最后一个周末前的星期五，艾丽森主动来了电话。告诉鸭夫人，虽然保险公司的案例付费调整的审核流程还没有完成，也不可能赶在9月28日前完成，但她已经和医院方面通过电话。医院说，病患可以在到期日之前支付最低额50美元的付款到他们的账户，账户就会自动延长30天的到期日。这样就等于是宽限了处理案例调整的等候期限。等到医院收到786.70美元的账款，已付的50美元会被退还。但如果延期的30天内还是收不到账款，就必须再付50美元获得另一个30天的延期。直到欠款还清。
听艾丽森的意思，该案例正在审核的是付费调整。那就意味着保险公司将会承担这笔差额费用。鸭夫人怕电话口说无凭，要求艾丽森将她的话写成邮件发给我们。
艾丽森配合做了。可是，保险公司用的是加密邮件，不但需要使用密码才能查看邮件，而且无法复制、下载该邮件。老鸭只好用截图的方式，将该邮件做成电脑截屏，保存下来。以防万一保险公司最终决定不付款，好作为证据提交保险局出面纠正。
9月27日，星期一，鸭夫人在网上用信用卡支付了50美元。
10月7日，收到医院的第四份账单。确切地说，是50美元的付款收据。欠款金额变成736.70美元，到期日从9月27日起算，延后30天，到10月26日。
10月13日，保险公司给鸭夫人发来了邮件，附上了调整后的新清单。显示原账单中所列的急诊医生的诊疗费，改为全额由保险公司支付。这样，原清单中的786.70美元应付余额，便被冲销掉了。
那么，这就意味着，这份惊奇账单的始作俑者，不是医院，而是保险公司。保险公司在第一次的付款审核中，将本来是网内（In Network）的急诊医生定为网外医生（Out of Network），才造成了这笔应付未付的余额账单。
虽然，保险公司已经通知了我们欠款已经付清，不过我们并没有得到任何来自医院方面的确认。鸭夫人9月27日支付的50美元只是将账单的到期日延长到10月的26日。如果医院在26日没有收到付款，欠账还是会被转去讨债公司的。必须在26日前得到医院方面的确认才算了结我们的这桩心事。
25日，星期一，鸭夫人在上班时间打电话给医院账单部门。可是，由于周一通常是电话联系最繁忙的一天，接通后的等候时间长达60分钟以上。鸭夫人不能丢下自己的工作泡在电话机上，只好作罢。
26日，星期二，到期日的当日，鸭夫人利用中午吃饭的午休时间，终于打通了医院的电话。保险公司的付款获得确认。鸭夫人的那份余额账单已经被取消。
但医院方面的一句话让鸭夫人百思不得其解。他们说，786.70美元是收到了，但他们还要退还保险公司412.30美元的折扣款。这412.30美元，不就是原先保险公司已经支付的那笔网外急诊医生的诊疗费吗？
晚上，鸭夫人下班回家和老鸭说到此结果，老鸭才恍然大悟。原来，网外医生的保险折扣价是412.30美元，网内医生的保险折扣价是786.70美元。这个两个折扣价都是相对于医院开出的急诊医生市场服务价格1199美元而言。保险公司已经按网外医生的折扣价支付了412.30美元，现在又按网内医生的折扣价支付了786.70美元。两笔加起来，等于付了一个没有折扣的全额急诊医生的市场服务价。所以，当医院在收到786.70美元的付款后，自然是要按他们和保险公司签订的合约，以网内医生786.70美元的折扣价结算，退回先前那笔网外医生的412.30美元折扣价。
这里，有必要说明一下在美国的医疗保险制度中，医疗服务市场价格和保险公司实际给付价格的差别。
理论上讲，医疗机构或医生开出的账单，是医疗服务的市场价格。如果由病患直接支付，必然是照单支付，或者讨价还价。支付金额等同账单金额。但是，由于病患通常都有保险，医疗费用的支付方就变成了保险公司。所以，人多势众，保险公司就有了团购的优势，压低医疗服务的市场价。保险公司支付给医生或医疗机构的费用被称为“折扣价（Discount Price）”。而且，这个折扣的差价是非常巨大的。
以鸭夫人的这份急诊账单为例，医院列出的市场价总收费是19015.26美元，保险公司的折扣价是4840美元。折扣14043.26美元，折扣比例高达73.85%。
其中，急诊医生的市场收费价格1199美元。保险公司第一次付的网外医生折扣价412.30美元，折扣786.70美元，折扣比例65.61%。现在，保险公司按照网内医生的折扣价支付786.70美元，折扣412.30美元，折扣比例34.39%。
既然保险公司将网内和网外的折扣价搞反了，所以，艾丽森的最后调整方案是将这份惊奇账单的余额先付清。医院在收到全额的1199美元急诊医生市场服务价格的费用后，就要退回给保险公司多付的412.30美元，以便符合网内急诊医生的合约折扣价。
其实，作为医院来说，他们真正从保险公司得到的短收余额是374.40美元（786.70-412.30），而医院竟然将折扣前的786.70美元全数余额要求病患支付。如果鸭夫人没有抗争，乖乖付款，息事宁人，保险公司就不会发现这个错误。保险公司就会少付了374.40美元，而医院则会多赚了412.30美元。
就凭这点，这份惊奇账单也算是医院欺负消费者的违规操作。幸亏加州有AB-72法案。否则，老鸭、鸭夫人是搞不过店大欺客的保险公司和医疗服务机构这两个庞然大物的。
顺便说一句。11月3日，医院的50美元退款终于入账回到鸭夫人的信用卡上。纷扰了近4个月的惊奇账单事件，才算尘埃落定，终告结束。
鸭绒 01/11/2021首发新浪博客 12/11/2024修定
